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傳染病防治宣導專區 / 流感/禽流感 / H1N1新流感專區 / 臺北市立育成高中新流感專用請假單

下載 ---> 臺北市立育成高中[新型流感]專用請假單

                            臺北市立育成高中【新型流感】專用請假單

 

一、學生基本資料

班級:         

座號:

學生姓名:

家長姓名:

家用電話:

家長(監護人)手機號碼:

二、學生疾病記錄

發病日期:

就診日期:

醫院名稱:

臨床診斷:

 

請假日期:          分至          

復課日期:      

家長簽名:

 

備註:因應新流感疫情,維護健康校園,因流感症狀請病假者,不影響全勤紀錄.

若學生有疑似H1N1流感症狀,請假規則如下:

一、若有疑似H1N1流感症狀,同學請假前請一律通報健康中心各導師及各課室接到家長請假電話也請一律通報健康中心

二、返回學校後務必完成請假手續(1.假卡2.H1N1專用請假單3.醫院掛號收據)

三、非疑似H1N1流感症狀請勿使用H1N1專用請假單

四、請假手續請在返校後兩天內完成

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